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["（別記様式１）"]
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[{"$nulls":7},"令和　　年　　月　　日"]
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[null,null,"       国際学会発表報告書"]
[]
[]
["　　広島大学長　　　　殿"]
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["　　広島大学大学院の学生のための国際学会発表支援実施要綱に基づき下記のとおり報告"]
["　します。"]
[]
[{"$nulls":4},"記"]
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[]
["　発表者氏名：　　　　　　　　　　　印",{"$nulls":3},"研究科","修士",null,"年","専攻"]
[{"$nulls":5},"博士課程前期"]
[{"$nulls":5},"博士課程後期"]
[{"$nulls":5},"博士"]
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["　学　会　名："]
["　開　催　地："]
["　発表形態 ：",null,"口頭発表　／　　ポスター発表　　　　　　　　　　　（※　該当に○）"]
["　発表内容の概要："]
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["　発表に対する質疑の概要："]
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["　発表することで向上したと思われる点："]
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["　今後の課題："]
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[null,null,"主指導教員",{"$nulls":4},"印"]
[]
[]
[]
["　　※　この書類は，上記支援による報告以外の目的には使用しません。"]