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["広島大学　体験科学講座　～女子高校生特別コース～\n第１９回　総合科学部　　　申込書"]
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["　学　　　校　　　名"]
["　担　当　教　諭　名"]
["　連 絡 先 　（E-mail）","　　　　　　                　　　＠"]
["　連絡先　（TEL/FAX）","TEL:           -            -               /FAX:           -              -            "]
["　応　募　年　月　日","平成　　　　年　　　　月　　　　日　　（　　　　）"]
["ふ　　り　　が　　な","学　年","第1希望\nコース番号","第2希望\nコース番号","第3希望\nコース番号",null,"身   長"]
["生　 徒 　氏 　名",{"$nulls":4},"生年月日（西暦）"]
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["◎　白衣はこちらで用意いたしますので，「身長」の欄におおよその身長をご記入ください。"]
["◎　保険については広島大学から加入し，参加する生徒さんの氏名及び生年月日を保険会社に通知します。\n　　"]
["◎　記入された個人情報は，体験科学講座にご参加いただくために使用するものであり，他の目的に使用する"]
["　　　ことはありません。"]
[]
["【 実習内容 】"]
["コアコース　：　菌根　―陸上植物は真菌との共生体―"]
["コース１　：　ヒトの脳を刺激してみよう－経頭蓋磁気刺激法－　（定員１０名程度）"]
["コース２　：　流域を探ろう　（定員１０名程度）"]
["コース３　：　ミクロな原子の世界をコンピュータシミュレーションで見てみよう　（定員１０名程度）"]